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déposer avant de partir en « road-book » , si vous le souhaitez)Y aura-t-il un deuxième conducteur dans le véhicule ?* Oui Non Conducteur N°2Prénom et nom* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du 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Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone*E-mail* Numéro de permis de conduire* Y aura-t-il des passagers dans le véhicule ?* Oui Non Personnes transportéesPassager 1* Prénom Nom Né(e) le Passager 2 Prénom Nom Né(e) le Passager 3 Prénom Nom Né(e) le Passager 4 Prénom Nom Né(e) le Votre véhiculeAssurance* Compagnie N° de police Modèle* Aucun véhicule ne sera accepté avec autocollants ou marque publicitaire non autorisés1ère participation ?* Oui Non T-Shirt LAND LEGEND 2023(T-Shirt) taille S Prix: 12,00 € Quantité : (T-Shirt) taille M Prix: 12,00 € Quantité : (T-Shirt) taille L Prix: 12,00 € Quantité : (T-Shirt) taille XL Prix: 12,00 € Quantité : (T-Shirt) taille XXL Prix: 12,00 € Quantité : RèglementRéglement* J’ai lu et approuvé le REGLEMENT PARTICULIER LAND LEGEND, j’accepte que la circulation sur le terrain et sur la route soit exclusivement sous ma totale responsabilité avec un véhicule en règle. PaiementInscription au Land Legend : 70€ par véhicule roulant ou non (Si deuxième véhicule non roulant, règlement sur place de 10 euros avec macaron couleur) Ce prix comprend : La participation au LAND LEGEND durant 3 jours de rassemblement : utilisation des infrastructures, (aire de jeux pour enfants, douches etc), évolution sur les pistes, participation aux jeux organisés sur le terrain, pot de l’amitié et prix remportés.Comment souhaitez-vous régler votre inscription ?* Chèque Virement Total 0,00 € comprenant votre inscription et le(s) t-shirt(s) commandé(s)VOTRE RÈGLEMENT EST À NOUS RETOURNER :AVANT LE 1er MAI 2023 ESPACE TOUT TERRAIN – LES COMBES GRONDEES 71710 ST SYMPHORIEN DE MARMAGNE Tél : 03 85 78 20 44 - e-mail : egdif@aol.com Inscriptions par courrier : en validant ce formulaire, vous le recevrez par mail et il vous suffira de l'imprimer en l'accompagnant obligatoirement de votre règlement par chèque à l’ordre de : Espace Tout Terrain 71. Adresse postale : Les Combes Grondées 71710 SAINT SYMPHORIEN DE MARMAGNEVOTRE RÈGLEMENT EST À EFFECTUER PAR VIREMENT :AVANT LE 1er MAI 2023 Vous allez recevoir un mail récapitulatif ainsi que le RIB pour effectuer votre virement du montant total de votre réservation
